5 Năm Liên Tục Bảo Hiểm Y Tế Là Gì? Quyền Lợi và Quy Định Cần Biết

Hiện nay, vấn đề về bảo hiểm y tế (BHYT) nói chung và cách xác định, hưởng quyền lợi khi tham gia BHYT 5 năm liên tục nói riêng vẫn còn gây nhiều băn khoăn cho người dân và các đơn vị. Việc nắm rõ các quy định liên quan đến “thời hạn 5 năm liên tục bảo hiểm y tế là gì” sẽ giúp người tham gia tối ưu hóa quyền lợi, giảm gánh nặng chi phí khám chữa bệnh. Bài viết này sẽ đi sâu làm rõ khái niệm, cách tính, các quyền lợi đặc biệt và thủ tục liên quan đến thời gian đóng BHYT 5 năm liên tiếp, đảm bảo cung cấp thông tin đầy đủ và chính xác nhất theo quy định hiện hành.

1. Thời Điểm Đủ 5 Năm Liên Tục Bảo Hiểm Y Tế Là Gì?

Thời điểm đủ 5 năm liên tục trong BHYT là một mốc quan trọng, đánh dấu thời gian người tham gia BHYT được hưởng các quyền ưu tiên đặc biệt. Tuy nhiên, nhiều người vẫn lầm tưởng đây là thời hạn sử dụng của thẻ BHYT, nhưng thực tế không phải vậy. Thời hạn đủ 5 năm liên tục chỉ là căn cứ để xác lập các quyền lợi ưu đãi, tăng mức hưởng cho người tham gia, chứ không phải là thời hạn có giá trị của thẻ.

Để giúp người tham gia và cơ sở y tế dễ dàng xác định, Khoản 1 Điều 3 Quyết định 1313/QĐ-BHXH đã quy định rõ: người tham gia BHYT 5 năm liên tục là người có dòng chữ “Thời điểm đủ 05 năm liên tục: Từ ngày …./…./…..” được in rõ ràng phía cuối thẻ BHYT. Ví dụ, nếu một người có đủ 05 năm tham gia BHYT liên tục trở lên tính đến ngày 01/12/2016, thì trên thẻ BHYT của họ sẽ ghi “Thời điểm đủ 05 năm liên tục: Từ ngày 01/12/2016”.

2. Cách Tính Thời Gian Tham Gia Bảo Hiểm Y Tế Đủ 5 Năm Liên Tục

Việc tính toán thời gian tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục được quy định cụ thể tại Khoản 5 Điều 12 Nghị định 146/2018/NĐ-CP hướng dẫn Luật Bảo hiểm y tế. Theo đó, thời gian 5 năm liên tục được xác định là tổng thời gian sử dụng ghi trên thẻ BHYT lần sau nối tiếp lần trước. Điều quan trọng cần lưu ý là trường hợp gián đoạn tối đa không được quá 03 tháng. Nếu thời gian gián đoạn vượt quá 03 tháng, mốc tính 5 năm liên tục sẽ bị tính lại từ đầu.

Trong trường hợp thẻ BHYT của bạn bị sai sót thông tin về thời gian tham gia liên tục (ví dụ, ghi thiếu hoặc sai thời điểm 5 năm), Bảo hiểm Xã hội Việt Nam đã có Công văn số 238/BHXH-CNTT ngày 22/11/2018 hướng dẫn việc cấp đổi thẻ. Người tham gia hoặc đơn vị quản lý đối tượng có thể liên hệ trực tiếp với cơ quan BHXH nơi cấp thẻ hoặc đơn vị đang công tác để được đổi lại thẻ ngay trong ngày làm việc, đảm bảo thông tin được cập nhật chính xác.

3. Quyền Lợi Khi Tham Gia BHYT Đủ 5 Năm Liên Tục

Quyền lợi đặc biệt nhất khi tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục được quy định tại Điểm c, Khoản 1, Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi bổ sung 2014. Theo đó, người tham gia BHYT sẽ được hưởng 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi đã đóng BHYT đủ 05 năm liên tục và có “Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm”.

Để hiểu rõ hơn về “Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm”, cần nắm vững nguyên tắc “cùng chi trả tiền khám chữa bệnh”. Nguyên tắc này có nghĩa là Bảo hiểm xã hội sẽ thanh toán một phần chi phí, và người khám chữa bệnh cũng phải tự chi trả một phần (thường là 5% hoặc 20% tùy đối tượng và loại hình dịch vụ).

Để được cấp “Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm”, người khám chữa bệnh cần thỏa mãn đồng thời hai điều kiện sau:

• Đã tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên (có dòng chữ “Thời điểm đủ 05 năm liên tục: Từ ngày ….” trên thẻ BHYT).
• Có số tiền cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh đúng tuyến trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở. Hiện nay, với mức lương cơ sở là 1.490.000 đồng/tháng, số tiền cùng chi trả phải lớn hơn 6 x 1.490.000 đồng = 8.940.000 đồng.

Lưu ý: Khi đã được cấp “Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm”, người tham gia BHYT sẽ không phải tiếp tục áp dụng cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh cho bất kỳ lần khám nào tiếp theo cho đến hết năm dương lịch đó.

4. Điều Kiện Hưởng Chế Độ BHYT 5 Năm Liên Tục

Để được hưởng đầy đủ quyền lợi của chế độ BHYT 5 năm liên tục theo Điểm c Khoản 1 Điều 22 Luật BHYT năm 2008, sửa đổi, bổ sung năm 2014, người bệnh cần đáp ứng các điều kiện sau:

1. Tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên:
   • Điều này được thể hiện rõ bằng dòng chữ “Thời điểm đủ 05 năm liên tục: Từ …/…/…” được in trên thẻ BHYT.
   • Mặc dù là “liên tục”, nhưng pháp luật cho phép một khoảng thời gian gián đoạn tối đa không quá 03 tháng. Nếu gián đoạn quá 03 tháng, thời gian tích lũy 5 năm sẽ bị đặt lại từ đầu.
2. Có số tiền cùng chi trả chi phí khám, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở:
   • Với mức lương cơ sở hiện hành là 1,49 triệu đồng/tháng, tổng số tiền cùng chi trả mà bạn đã đóng (khi khám đúng tuyến) phải vượt quá 6 x 1,49 triệu đồng = 8,94 triệu đồng.
3. Khám, chữa bệnh đúng tuyến:
   • Theo Điều 6 Thông tư 30/2020/TT-BYT, các trường hợp được xác định là khám chữa bệnh đúng tuyến bao gồm:
     • Người tham gia BHYT đến khám chữa bệnh tại cơ sở y tế ban đầu được ghi trên thẻ BHYT.
     • Đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại tuyến xã hoặc tuyến huyện và đến khám ở các cơ sở cùng tuyến trong cùng tỉnh.
     • Các trường hợp cấp cứu.
     • Người tham gia BHYT được chuyển tuyến khám chữa bệnh theo đúng quy định.
     • Phụ nữ đi khám thai, sinh con tại cơ sở y tế nơi đăng ký ban đầu hoặc các cơ sở cùng tuyến.

5. Thủ Tục Hưởng Quyền Lợi BHYT 5 Năm Liên Tục

Khi người bệnh đã đáp ứng đủ các điều kiện để được hưởng chế độ BHYT 5 năm liên tục và có số tiền cùng chi trả vượt quá 6 tháng lương cơ sở, họ có thể làm thủ tục để được thanh toán phần chi phí vượt ngưỡng và cấp “Giấy xác nhận không cùng chi trả trong năm”.

Theo quy định tại Điều 28 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP và Công văn số 141/BHXH-CSYT ngày 11/01/2019 của BHXH Việt Nam, hồ sơ cần chuẩn bị bao gồm 01 bộ:

• Các giấy tờ là bản chụp (kèm theo bản gốc để đối chiếu):
  • Thẻ bảo hiểm y tế còn giá trị sử dụng.
  • Giấy tờ chứng minh nhân thân theo quy định tại Khoản 1 Điều 15 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP (ví dụ: CMND/CCCD).
  • Giấy ra viện, phiếu khám bệnh hoặc sổ khám bệnh của lần khám bệnh, chữa bệnh đề nghị thanh toán.
• Hóa đơn và các chứng từ có liên quan (bản chính): Bao gồm hóa đơn, biên lai thu tiền đã đóng cho các lần khám chữa bệnh phát sinh chi phí cùng chi trả.

Sau khi có đủ các giấy tờ trên, người bệnh nộp hồ sơ tại cơ quan BHXH nơi mình tham gia BHYT. Cơ quan BHXH sẽ xem xét, giải quyết thanh toán chi phí thực tế vượt quá 6 tháng lương cơ sở và đồng thời cấp “Giấy xác nhận không cùng chi trả trong năm đó” cho người bệnh. Điều này cho thấy, việc lưu giữ cẩn thận các hóa đơn, chứng từ khám chữa bệnh là vô cùng quan trọng để đảm bảo quyền lợi của bản thân.

6. Ví Dụ Minh Họa Về Quyền Lợi BHYT 5 Năm Liên Tục

Để dễ hình dung hơn, chúng ta cùng xem xét các ví dụ cụ thể:

Ví dụ 1: Trường hợp đủ điều kiện được cấp giấy chứng nhận không cùng chi trả
Anh A đã tham gia BHYT 5 năm liên tục và đi khám chữa bệnh đúng tuyến trong năm. Ngoài chi phí được BHYT chi trả theo mức hưởng (ví dụ 80% hoặc 95%), anh A phải cùng chi trả phần còn lại. Tổng số tiền anh A đã cùng chi trả trong năm là 15 triệu đồng.
Với mức lương cơ sở hiện nay là 1.490.000 đồng/tháng, ngưỡng 6 tháng lương cơ sở là 6 x 1.490.000 đồng = 8.940.000 đồng.
Vì số tiền anh A đã cùng chi trả (15 triệu đồng) lớn hơn ngưỡng 8.940.000 đồng, anh A đã đủ điều kiện được cấp “Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm”. Anh A sẽ được Bảo hiểm xã hội thanh toán lại phần chi phí vượt ngưỡng là 15.000.000 – 8.940.000 = 6.060.000 đồng. Sau đó, anh A sẽ không phải cùng chi trả bất kỳ chi phí nào cho các lần khám chữa bệnh tiếp theo trong năm đó.

Ví dụ 2: Trường hợp chưa đủ điều kiện được cấp giấy chứng nhận không cùng chi trả
Anh B cũng tham gia BHYT 5 năm liên tục và đi khám chữa bệnh đúng tuyến. Tổng số tiền anh B đã cùng chi trả trong năm là 7 triệu đồng.
So sánh với ngưỡng 6 tháng lương cơ sở (8.940.000 đồng), số tiền 7 triệu đồng mà anh B đã cùng chi trả chưa đủ để vượt ngưỡng. Do đó, anh B chưa đủ điều kiện được cấp “Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm”. Anh B sẽ tiếp tục phải cùng chi trả các chi phí khám chữa bệnh cho đến khi tổng số tiền cùng chi trả vượt ngưỡng 8.940.000 đồng. Khi đó, anh B mới đủ điều kiện và được cấp giấy chứng nhận.

Nguồn: https://mncatlinhdd.edu.vn/ Tác giả: Nguyễn Lân dũng